Гепатит А

Гепатит А – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА, Hepatitis A virus, HAV).

Относится к антропонозам – инфекциям, резервуаром для возбудителя и источником которых является исключительно человек. Занимает значимое место в структуре вирусных поражений печени: по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодная заболеваемость в мире составляет порядка 1,5 млн случаев, в 30-35 тысячах из которых инфекция заканчивается летальным исходом.

Наиболее распространено заболевание в развивающихся странах (страны Африки, Юго-Восточной Азии, Латинской Америки), в некоторых регионах число детей моложе 10 лет, перенесших гепатит А, составляет 90%.

В РФ эпидемиологическая обстановка в отношении вирусного гепатита А неблагоприятна, что связано с рядом причин:

• высокий процент детей, организованных в группы длительного пребывания (ясли, детские сады, школы-интернаты, группы продленного дня);
• массовый летний отдых (спортивные, трудовые, развивающие детские лагеря);
• наличие регионов с неудовлетворительной жилищно-коммунальной инфраструктурой;
• высокая интенсивность миграционных процессов.

Синонимы: вирусный гепатит А, болезнь Боткина.

Причины и факторы риска

Основная причина заболевания – вирус гепатита А, попадающий в организм фекально-оральным способом, реализующимся через водный, пищевой или контактно-бытовой путь передачи. Восприимчивость к заболеванию повсеместная.

Возбудитель представляет собой энтеровирус семейства Picornaviridae. Его характерной чертой является высокая устойчивость к факторам окружающей среды и антисептикам: сохраняет жизнеспособность в воде при комнатной температуре в течение нескольких недель, в высушенном состоянии – не менее недели, в выделениях больных – до 30 суток. ВГА устойчив к действию кислот и щелочей, погибает при кипячении не менее 5 минут.

Вирус или его антигены выявляются в испражнениях инфицированного человека за 7–12 дней до появления развернутой клинической картины. В среднем срок, в течение которого инфицированный человек активно выделяет в окружающую среду вирус, составляет 2-3 недели, что обусловливает высокую контагиозность заболевания.

Особенно уязвимы в отношении возможного инфицирования дети младшего возраста, это объясняется несовершенными гигиеническими навыками, высокой скученностью на ограниченном пространстве в условиях дошкольного учреждения, пользованием общими игрушками, бытовыми приборами (посуда, полотенца, белье, предметы личной гигиены), использованием общих санузлов.

Основные факторы риска:

• неудовлетворительные санитарные условия в местах проживания или постоянного пребывания (рабочие места, образовательные учреждения, учреждения здравоохранения и т. д.);
• нарушения санитарных норм и правил работы пунктов общественного питания;
• употребление воды, не прошедшей предварительную дезинфекцию или не подвергшейся кипячению;
• употребление в пищу загрязненных овощей, фруктов;
• несоблюдение правил личной гигиены;
• множественное использование одной иглы при употреблении инъекционных наркотиков (кровоконтактный путь передачи);
• совместное проживание или ежедневные рабочие контакты с инфицированным человеком;
• туристические поездки в районы с высоким уровнем заболеваемости без проведения предварительной вакцинопрофилактики.

Формы заболевания

По степени тяжести:

• легкая;
• средней тяжести;
• тяжелая;
• фульминантная (крайне тяжелая).

По специфике клинических проявлений:

• субклиническая (инаппарантная), для которой характерно отсутствие клинических проявлений на фоне повышения активности печеночных ферментов, положительной тимоловой пробы;
• стертая – клинические проявления минимальны и скоротечны;
• безжелтушная;
• желтушная.

В соответствии с длительностью течения:

• острая;
• затяжная.

Симптомы

В течении заболевания выделяют несколько периодов:

• инкубационный (от недели до 2-х месяцев), на протяжении которого, несмотря на отсутствие клинических проявлений, больной активно выделяет с испражнениями вирусы и вирусные антигены;
• преджелтушный (от 2 до 14 дней, в среднем – 3–7 суток);
• желтушный (7–15 дней);
• период реконвалесценции (от нескольких недель до нескольких месяцев).

Классические проявления вирусного гепатита А характерны для желтушной формы:

• острое начало с резким подъемом температуры до 38-39 °С;
• мощная интоксикация (интенсивная головная боль, головокружение, чувство разбитости, сонливость, немотивированная слабость, ломота в суставах, мышечные боли);
• диспепсические нарушения (тошнота, рвота, отрыжка, отсутствие аппетита, горечь во рту, тяжесть и чувство распирания в правом подреберье, задержка стула или, наоборот, диарея);
• потемнение мочи (приобретает цвет темного пива) наряду с обесцвечиванием кала;
• желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, иктеричность склер (в желтушном периоде);
• ослабление интоксикационно-диспепсических симптомов и общее улучшение самочувствия при появлении желтухи;
• иногда катаральные симптомы со стороны ЛОР-органов (заложенность носа, осиплость голоса, першение и болезненность в горле).

Безжелтушная форма заболевания имеет те же симптомы, отсутствует только специфическое окрашивание кожи.

При фульминантном гепатите А, который встречается крайне редко (0,1–1% всех случаев заболевания), развивается массивный некроз клеток печени, что сопровождается острой печеночной недостаточностью и развитием печеночной энцефалопатии.

Особенности протекания у детей

Подавляющее большинство детей до 5-6 лет (около 90%) переносят вирусный гепатит А в стертой или безжелтушной форме, характерное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек отмечается приблизительно в 10% случаев.

В клинической картине могут присутствовать интенсивные боли в области живота, имитирующие острый аппендицит, желчную или кишечную колику. Для взрослых пациентов такие проявления нехарактерны.

Новорожденные от матерей, в крови которых присутствуют антитела к вирусному гепатиту А, получают от них пассивный иммунитет и сохраняют его на протяжении первого года жизни, после чего приобретают высокую восприимчивость к данной инфекции.

Диагностика

В диагностике вирусного гепатита А используются результаты анамнеза, объективного обследования пациента, данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

• сведения о возможном контакте с больным вирусным гепатитом А в срок от 5 до 50 дней до появления симптомов заболевания, информация о пребывании в эпидемически неблагоприятных регионах, употреблении сырой воды, необработанных фруктов, овощей;
• при пальпации – увеличение и болезненное уплотнение печени;
• в желтушном периоде – характерное окрашивание кожи и слизистых, изменение цвета кала и мочи;
• серологическое исследование крови (определение специфического маркера гепатита А – анти-ВГА IgM);
• биохимическое исследование крови (повышение уровня печеночных ферментов – АСТ, АЛТ с коэффициентом де Ритиса менее 1, повышение уровня билирубина);
• полимеразная цепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) для выявления РНК вируса гепатита А;
• тимоловая проба (положительная);
• УЗ-исследование органов брюшной полости (изменение тканей печени, реактивное воспаление желчного пузыря, желчных протоков).

Лечение

Специфического лечения вирусного гепатита А не существует. Пациентам рекомендована лечебная диета и щадящий постельный режим. По потребности проводится симптоматическая фармакотерапия, госпитализация пациента при отсутствии явлений острой печеночной недостаточности обычно не производится, исключение составляют дети младшего возраста, ослабленные пожилые пациенты, пациенты с тяжелой формой заболевания.

Основные направления лечения:

• диетотерапия;
• дезинтоксикационная терапия при необходимости;
• прием жаропонижающих препаратов (парацетамол не рекомендован ввиду возможной гепатотоксичности);
• витаминотерапия.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения встречаются исключительно при тяжелой и фульминантной формах гепатита:

• острая печеночная недостаточность;
• реактивное воспаление желчных путей;
• гемолитико-уремический синдром;
• энцефалопатия.

Прогноз

Прогноз благоприятный, как правило, вирусный гепатит А завершается полным выздоровлением пациента, перехода процесса в хроническую форму не происходит.

В редких случаях отмечается затяжной период реконвалесценции (до 6-8 месяцев), на протяжении которого пациент предъявляет жалобы на плохую переносимость привычной физической нагрузки, неприятные ощущения после приема пищи, иногда сохраняется незначительное увеличение печени.

Смертельные исходы встречаются редко, у пожилых пациентов и лиц с отягощенным анамнезом (алкогольная болезнь печени, хронические гепатиты).

Профилактика

В целях предотвращения гепатита А необходимо:

• соблюдение мер личной гигиены;
• употребление только предварительно обработанных фруктов и овощей, кипяченой или бутилированной воды;
• проведение вакцинации.