Раствор для инъекций БупивакаинБупивакаин – местноанестезирующее лекарственное средство.

Форма выпуска и состав

Выпускают Бупивакаин в форме раствора для инъекций: бесцветная, прозрачная жидкость (по 4, 10 или 20 мл в ампулах бесцветного стекла, 5 ампул в контурной ячейковой упаковке, в картонной пачке 1 или 2 упаковки; по 4 мл в ампулах бесцветного стекла, 5 ампул в картонном трее, в картонной пачке 1 или 2 трея; по 4 или 10 мл в ампулах из полипропилена или полиэтилена низкой плотности, в картонной пачке 5 или 10 ампул; по 20 мл во флаконах, 1 или 5 флаконов в картонной коробке, 5 флаконов в контурной ячейковой упаковке, в картонной пачке 1 упаковка).

В 1 мл раствора содержатся:

  • действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид (в виде моногидрата гидрохлорида бупивакаина) – 5 мг;
  • дополнительные компоненты: раствор хлористоводородной кислоты или раствор натрия гидроксида, натрия хлорид, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Бупивакаин – местный анестетик длительного действия из группы амидов. Препятствуя продвижению ионов натрия через натриевые каналы, он не допускает проведения импульсов по нервному волокну, подобные эффекты может демонстрировать в головном мозге и миокарде. К отличительным особенностям препарата относится продолжительность его действия, незначительно зависящая от комбинации с эпинефрином.

Бупивакаин является препаратом выбора при проведении непрерывной эпидуральной анестезии. При низких концентрациях у средства отмечается меньшая длительность эффекта, а также ослабляется влияние на волокна двигательных нервов, что особо важно при осуществлении краткосрочного купирования боли (в т. ч. в послеоперационном периоде и во время родов).

Фармакокинетика

На скорость абсорбции препарата влияет доза, кровоснабжение в месте инъекции и путь введения. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме при межреберной блокаде в результате быстрой абсорбции является наиболее высокой и составляет 4 мг/л (при введении 400 мг), при подкожных введениях препарата в область живота отмечается меньшая Cmax.

Каудальная блокада у детей приводит к быстрому всасыванию и позволяет достичь высокой Cmax в плазме – приблизительно 1–1,5 мг/л (при инъекции 3 мг/кг веса тела).

Для бупивакаина характерна полная двухфазная абсорбция из эпидурального пространства, период полувыведения (T½) для двух фаз – 7 минут и 6 часов соответственно. Объем распределения (Vd) препарата в равновесном состоянии составляет 73 л, общий плазменный клиренс – 0,58 л/мин, коэффициент печеночной экстракции – 0,4; период полураспада в плазме крови – 2,7 часа. У новорожденных T½ может быть дольше, чем у взрослых и достигать до 8 часов, у детей старше 3 месяцев он такой же, как и у взрослых.

Связь бупивакаина с белками плазмы, преимущественно с альфа-1-кислыми гликопротеинами – 96%. После проведения крупных операций уровень содержания данного белка может увеличиться и привести к более высокой общей плазменной концентрации бупивакаина. При этом свободная фракция препарата остается неизменной, вследствие чего плазменные концентрации, превосходящие токсические уровни, хорошо переносятся.

Средство метаболизируется почти полностью в печени, посредством ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до РРК (2,6-пипеколоксилидина), катализатором обеих реакций является изофермент цитохрома CYP3A4. Клиренс связан с печеночным кровотоком и активностью метаболизирующих ферментов.

Медленная абсорбция снижает скорость выведения средства, что является причиной более продолжительного T½ после интратекального введения и после инъекции в эпидуральное пространство в сравнении с внутривенным введением.

При интратекальном введении бупивакаин абсорбируется полностью из субарахноидального пространства в две фазы с T½ – 50–400 минут, Cmax в плазме составляет 0,4 мг/л (на каждые 100 мг).

Показания к применению

  • хирургическая анестезия у больных старше 12 лет;
  • острые боли у пациентов старше 1 года;
  • длительная проводниковая или эпидуральная анестезия в тех случаях, когда следует избегать значительного расслабления мышц или противопоказано добавление эпинефрина;
  • инфильтрационная анестезия при необходимости достижения продолжительного анестезирующего эффекта (в т. ч. при послеоперационной боли);
  • обезболивание в акушерстве;
  • спинальная анестезия при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, включая операции на тазобедренном суставе, с длительностью 3–4 часа и без необходимости выраженного моторного блока – при интратекальном введении.

Противопоказания

Абсолютные:

  • детский возраст: младше 12 лет – при хирургической анестезии, младше 1 года – при всех показаниях к использованию, за исключением интратекальной анестезии (при этом методе Бупивакаин допускается применять с рождения);
  • выраженная артериальная гипотензия (гиповолемический/кардиогенный шок);
  • внутривенная регионарная анестезия (блокада по Биру) (т. к. в результате случайного проникновения средства в кровеносное русло могут возникнуть острые системные токсические реакции);
  • парацервикальная блокада в акушерстве;
  • гиперчувствительность к любому из составляющих препарата или к другим местным анестетикам амидного типа.

Противопоказаниями к проведению эпидуральной/интратекальной анестезии являются:

  • гиповолемический/кардиогенный шок;
  • гнойные инфекционные поражения кожи на участке люмбальной пункции или рядом с ним;
  • менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, опухоли и другие болезни центральной нервной системы (ЦНС);
  • опухоли, спондилит, туберкулез и другие активные болезни или травмы позвоночника (в т. ч. переломы); спинальный стеноз;
  • сепсис, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, обусловленная пернициозной анемией и опухолями головного/спинного мозга;
  • нарушение свертывания крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия.

Относительные (бупивакаин используют с осторожностью, при следующих болезнях/состояниях):

  • блокады сердца (возможно нарушение внутрисердечной проходимости);
  • сердечно-сосудистая недостаточность (из-за риска прогрессирования);
  • почечная недостаточность;
  • уменьшение кровотока в печени (в т. ч. на фоне болезней печени, хронической сердечной недостаточности);
  • общее тяжелое состояние;
  • дефицит холинэстеразы;
  • возраст от 1 года до 12 лет и старше 65 лет;
  • III триместр беременности;
  • заболевания воспалительной природы или инфицирование места введения (при инфильтрационной анестезии);
  • одновременное использование с антиаритмическими препаратами (включая бета-адреноблокаторы), местными анестетиками или средствами, имеющими сходную структуру с анестетиками амидного типа, например, с мексилетином или лидокаином.

Способ применения и дозировка

Применение препарата возможно только врачами, имеющими опыт проведения местной анестезии, или под их наблюдением. Введение средства необходимо осуществлять в помещениях, оснащенных оборудованием, предназначенным для немедленного выполнения реанимационных мероприятий.

Для достижения необходимой степени обезболивания следует использовать минимально возможную дозу анестетика.

Внутрисосудистое введение Бупивакаина запрещено.

До применения препарата и во время его использования рекомендуется проводить аспирационную пробу. Введение требуется осуществлять медленно, со скоростью 25–50 мг/мин либо дробно, поддерживая с больным постоянный вербальный контакт при периодическом контроле частоты сердцебиения.

При выполнении эпидуральной анестезии предварительно следует ввести дозу 3–5 мл бупивакаина в сочетании с эпинефрином.

Случайное внутрисосудистое введение может стать причиной кратковременного увеличения частоты сердечных сокращений, случайное интратекальное – спинального блока. Немедленные системные токсические реакции при непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата могут развиться на протяжении нескольких секунд/минут после инъекции. Если возникают признаки токсического поражения, введение необходимо незамедлительно прекратить.

Рекомендованные ориентировочные дозы, которые требуется корректировать с учетом состояния пациента и необходимой глубины анестезии:

  • терапевтическая и диагностическая блокада: концентрация бупивакаина 2,5 мг/мл – 2,5–100 мг, например, при блокаде шейно-грудного узла симпатического ствола – 25–50 мг, тройничного нерва – 2,5–12,5 мг;
  • инфильтрационная анестезия: концентрация 2,5 мг/мл – 12,5–150 мг; концентрация 5 мг/мл – 25–150 мг;
  • крупные блокады (в т. ч. эпидуральная блокада, блокада крестцового/плечевого сплетения): концентрация 5 мг/мл – 75–150 мг;
  • межреберная блокада: концентрация 5 мг/мл – на один нерв 10–15 мг, но не более 10 нервов;
  • эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения: концентрация 2,5 мг/мл – первоначальная доза 50 мг, в дальнейшем каждые 4–6 часов в зависимости от возраста больного и числа поврежденных сегментов по 15–40 мг;
  • эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: концентрация 5 мг/мл – 75–150 мг;
  • анестезия в акушерстве (в т. ч. каудальная и эпидуральная анестезия при естественных родах): концентрация 2,5 мг/мл – 15–25 мг, 5 мг/мл – 30–50 мг, через каждые 2–3 часа возможно повторное введение в начальной дозе.

Рекомендованные объемы раствора при эпидуральном введении в виде непрерывной инфузии, в т. ч. на фоне послеоперационных болей при следующих типах блокады (концентрация препарата 2,5 мг/мл):

  • естественные роды: для инфузии 2–5 мл/ч, для болюса* – 6–10 мл;
  • поясничный уровень: для инфузии 5–7,5 мл/ч, для болюса* – 5–10 мл;
  • грудной уровень: для инфузии 2,5–5 мл/ч, для болюса* – 5–10 мл.

*Вводят в тех случаях, если на протяжении предыдущего часа препарат болюсно не вводился.

В процессе хирургического вмешательства допускается дополнительное применение раствора. При комбинированном использовании с наркотическими анальгетиками дозу препарата следует снизить.

В случае продолжительного введения Бупивакаина требуется регулярно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление и другие показатели, свидетельствующие о возможных симптомах интоксикации, при обнаружении которых введение раствора немедленно прекращают.

Рекомендуемая максимальная однократная доза для взрослых и детей 1–12 лет устанавливается исходя из расчета 2 мг на 1 кг веса тела. Для взрослых она составляет 150 мг бупивакаина в течение 4 часов (концентрации 2,5 мг/мл – 60 мл, концентрация 5 мг/мл – 30 мл). Рекомендуемая максимальная доза в сутки – 400 мг (корректируется в зависимости от телосложения, возраста больного и иных значимых условий).

Как правило, у детей при большом весе тела дозу снижают, основываясь на идеальном весе тела.

Детям требуется вводить раствор медленно, разделив общую дозу на несколько инъекций (особенно при осуществлении торакальной/люмбальной эпидуральной анестезии), при непрерывном контроле показателей жизненно важных органов.

При проведении торакальной, люмбальной и каудальной эпидуральной анестезии у детей назначают введение раствора с концентрацией 2,5 мг/мл в ориентировочной дозе 1,5–2 мг/кг (объем 0,6–0,8 мл/кг). При торакальной эпидуральной анестезии Бупивакаин вводят во все возрастающих дозах, до тех пор, пока не будет достигнут необходимый уровень обезболивания.

При осуществлении регионарной блокады (например, блокады и инфильтрации малых нервов) и блокады периферических нервов (например, блокады подвздошно-подчревного/подвздошно-пахового нервов) вводят раствор концентрацией 2,5 или 5 мг/мл в ориентировочной дозе 0,5–2 мг/кг.

Рекомендованные дозы Бупивакаина у детей по другим показаниям:

  • блокада подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов у детей старше 1 года: концентрация 2,5 мг/мл – 0,1–0,5 мл/кг (соответствует 0,25–1,25 мг/кг); в возрасте старше 5 лет допускается использование препарата в концентрации 5 мг/мл;
  • блокада пениса: концентрация 5 мг/мл – 0,2–0,5 мл/кг (соответствует 1–2,5 мг/кг);
  • перитонзиллярная инфильтрационная анестезия у детей старше 2 лет: концентрация 2,5 мг/мл – 7,5 и 12,5 мг на миндалину.

Информация о проведении эпидуральной анестезии у детей (непрерывное или болюсное введение) ограничена.

При интратекальном введении Бупивакаина дозу подбирают индивидуально. В случае проведения оперативных вмешательств на нижних конечностях (включая операции на тазобедренном суставе) взрослым для интратекального введения назначают дозу 10–20 мг (2–4 мл). Препарат начинает действовать спустя 5–8 минут после введения, продолжительность анестезии может варьировать от 1,5 до 4 часов.

Рекомендуемый участок введения – на уровне L3 (третьего поясничного позвонка).

До инъекции требуется обеспечить внутривенный доступ. Опыта использования доз, превышающих 20 мг, не имеется. Раствор допускается вводить только после подтверждения его попадания в субарахноидальное пространство. Отсутствие эффекта может быть обусловлено плохим распределением вещества в субарахноидальном пространстве, это нарушение может быть откорректировано изменением положения больного.

Детям с весом менее 40 кг разрешается использовать раствор в концентрации 5 мг/мл. Ввиду того, что объем цереброспинальной жидкости у новорожденных и младенцев больше, им для достижения одинаковой степени блокады с взрослыми, в сравнении с последними, необходима относительно высокая доза из расчета на 1 кг веса тела. Рекомендованные ориентировочные дозы для детей с весом до 40 кг:

  • вес 15–40 кг: 0,25–0,3 мг/кг;
  • вес 5–15 кг – 0,3–0,4 мг/кг;
  • вес менее 5 кг – 0,4–0,5 мг/кг.

Раствор предназначен только для одноразового использования.

Для получения раствора Бупивакаина в концентрации 2,5 мг/мл препарат с концентрацией 5 мг/мл можно развести раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций.

Побочные действия

  • нервная система: часто – головокружения, парестезии; нечасто – симптомы токсичности ЦНС (околоротовая парестезия, судороги, гиперакузия, онемение языка, тремор, потеря сознания, шум в ушах, легкое головокружение, дизартрия, нарушение зрения); редко – арахноидит, параплегия, парез, нейропатия, поражение периферических нервов;
  • сердечно-сосудистая система: очень часто – снижение артериального давления (АД); часто – повышение АД, брадикардия; редко – аритмия, остановка сердца;
  • пищеварительный тракт: очень часто – тошнота; часто – рвота;
  • иммунная система: редко – анафилактический шок, аллергические реакции;
  • орган зрения: редко – диплопия;
  • мочевыделительная система: часто – задержка мочи;
  • органы средостения и грудной клетки, дыхательная система: редко – угнетение дыхания.

Побочные эффекты, отмечаемые при интратекальном введении Бупивакаина:

  • нервная система: часто – головная боль, появляющаяся после пункции твердой мозговой оболочки; нечасто – дизестезия, парез, парестезии; редко – параплегия, полный непреднамеренный спинальный блок, арахноидит, нейропатия, паралич;
  • иммунная система: редко – анафилактический шок, аллергические реакции;
  • мочевыделительная система: часто – задержка/недержание мочи;
  • органы дыхания: редко – угнетение дыхания;
  • сердечно-сосудистая система: очень часто – брадикардия, понижение АД; редко – остановка сердца;
  • пищеварительный тракт: очень часто – тошнота; часто – рвота;
  • скелетно-мышечная система: нечасто – боль в спине, мышечная слабость.

Нежелательные эффекты, обусловленные Бупивакаином, достаточно сложно отличить от физиологических реакций, возникших из-за блокады нервов и явлений, обусловленных (прямо или косвенно) введением препарата или утечкой спинномозговой жидкости.

У детей побочные реакции терапии сходны с таковыми у взрослых, но при этом ранние симптомы токсических реакций препарата у них определить сложнее, если блокаду осуществляют в условиях наркоза или седации.

Передозировка

Бупивакаин способен вызвать острые токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, связанные со значительным ростом его уровня в крови. Подобные нарушения, появляются преимущественно в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или чрезмерно быстрого всасывания средства из высоко васкуляризированных тканей.

Симптомы системной токсичности в случае передозировки из-за медленного увеличения концентрации препарата в крови отмечаются спустя 15–60 минут после инъекции.

Признаки интоксикации ЦНС проявляются постепенно, генерализованным судорогам обычно предшествуют менее тяжелые симптомы (см. раздел «Побочные действия»). Данные эффекты не следует ошибочно трактовать как невротическое расстройство, за ними могут последовать потеря сознания и большой судорожный припадок, длящийся несколько секунд/минут. Во время судорог усиливаются гиперкапния и гипоксия, в тяжелых случаях возможна остановка дыхания. Ацидоз усугубляет токсическое воздействие препарата. Разрешение вышеуказанных симптомов происходит в результате метаболизма средства и его перераспределения из ЦНС при условии небольшой передозировки.

Нежелательным сердечно-сосудистым эффектам, как правило, предшествуют признаки токсичности ЦНС, которые могут быть замаскированы глубокой седацией или действием наркоза. Нарушение проводимости и угнетение миокарда приводят к артериальной гипотензии, снижению сердечного выброса, развитию АВ-блокады (атриовентрикулярной блокады), брадикардии, желудочковой аритмии (в т. ч. к желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) остановке сердца. Этим поражениям предшествуют, как правило, признаки тяжелой формы токсичности со стороны ЦНС, но в редких случаях остановка сердца происходила при их отсутствии.

При снижении АД и/или появлении брадикардии требуется введение вазопрессорного средства с инотропным эффектом. При развитии симптомов острой системной интоксикации следует немедленно прекратить введение Бупивакаина и провести меры для поддержания кровообращения, обеспечения надлежащей вентиляции легких и оксигенации, а при необходимости – прибегнуть к интубации. В случае развития судорог назначают введение диазепама, при брадикардии – атропина, при недостаточности кровообращения – внутривенные инъекции добутамина, возможно введение норэпинефрина в начальной дозе 0,05 мкг/кг в минуту, с последующим повышением дозы каждые 10 минут на 0,05 мкг/кг в минуту (в более серьезных случаях дозу титруют). Допускается введение эфедрина, также проводят коррекцию ацидоза.

Особые указания

При некоторых видах местной анестезии возможно развитие следующих серьезных нарушений:

  • случайное внутрисосудистое введение в область шеи/головы: возможно развитие общемозговых симптомов;
  • перибульбарное и ретробульбарное введение: развитие стойкой дисфункции глазных мышц (из-за травмы и/или местного токсического действия);
  • ретробульбарное введение: появление апноэ, временной слепоты, судорог, коллапса и других нежелательных эффектов (вследствие проникновения препарата в редких случаях в субарахноидальное пространство); необходимо незамедлительное купирование данных симптомов;
  • эпидуральная анестезия: угнетение сердечно-сосудистой функции (особенно при сопутствующей гиповолемии); требуется соблюдать осторожность при использовании препарата пациентами с поражениями сердечно-сосудистой системы.

Для снижения вероятности возникновения на фоне эпидуральной анестезии брадикардии и понижения АД следует предварительно ввести кристаллоидные и коллоидные растворы. При снижении АД проводят немедленные внутривенные инъекции симпатомиметиков (включая эфедрин в дозе 5–10 мг).

Из-за возможного развития хондролиза длительное внутрисуставное введение Бупивакаина не является одобренным показанием к его использованию.

Спинальная анестезия может стать причиной развития тяжелой блокады и паралича межреберных мышц и диафрагмы. В редких случаях побочной реакцией на спинальную анестезию может быть появление высокой/полной спинальной блокады, приводящей к угнетению дыхания и функции сердечно-сосудистой системы.

Иногда к последствиям спинальной анестезии могут относиться неврологические осложнения, вызывающие такие нарушения, как мышечная слабость, парестезия, анестезия, паралич (редко они могут носить постоянный характер). До назначения лечения необходимо соотнести предполагаемую пользу и возможные риски у больных, страдающих параплегией, нервно-мышечными расстройствами, рассеянным склерозом и гемиплегией.

После вскрытия флакона/ампулы раствор требуется вводить незамедлительно, т. к. в его составе отсутствуют консерванты.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

При вождении автотранспорта и управлении сложными механизмами нужно учитывать, что препарат может оказывать временный эффект на координацию движений, а также двигательную функцию.

Применение при беременности и лактации

Использование Бупивакаина для проведения парацервикальной блок-анестезии в акушерстве противопоказано, поскольку может спровоцировать у плода тяжелые нарушения в виде брадикардии или тахикардии.

По остальным показаниям применение препарата допускается только в том случае, если предполагаемая польза для матери значительно превосходит возможную угрозу для здоровья плода. При интратекальном введении на поздних сроках беременности дозу средства следует уменьшить из-за повышенной угрозы высокого/полного спинального блока.

Бупивакаин способен проникать в материнское молоко, но при его использовании в терапевтических дозах риск влияния на ребенка минимален.

Применение в детском возрасте

Ввиду того, что профиль безопасности препарата у детей до 1 года не был тщательно изучен, применять бупивакаин у этой группы пациентов запрещено, кроме проведения интратекальной анестезии – в данном случае препарат можно использовать со дня рождения.

При хирургической анестезии Бупивакаин противопоказано использовать у детей младше 12 лет. Данных о проведении анестетиком внутрисуставной блокады и блокады крупных нервов у детей от 1 года до 12 лет не имеется.

При осуществлении эпидуральной анестезии введение препарата необходимо проводить медленно с учетом веса тела и возраста ребенка, поскольку, в особенности при эпидуральной анестезии на уровне груди, возможно возникновение тяжелой гипотензии и нарушения дыхания.

При нарушениях функции почек

Препарат требуется применять с осторожностью при наличии почечной недостаточности.

При нарушениях функции печени

Препарат требуется назначать с осторожностью при болезнях печени, сопровождающихся снижением печеночного кровотока.

Применение в пожилом возрасте

Бупивакаин следует применять с осторожностью у пациентов старше 65 лет. При интратекальном введении пожилым пациентам требуется снижение рекомендованной дозы, ввиду существующей вероятности высокого/полного спинального блока.

Лекарственное взаимодействие

  • антиаритмические препараты Ib класса, другие местные анестетики: отмечается аддитивный эффект их токсического взаимодействия с бупивакаином;
  • антиаритмические средства III класса (амиодарон и др.): возможно усугубление токсических сердечно-сосудистых реакций.

Поскольку ионы металлов могут привести к развитию в месте инъекции бупивакаина реакции в виде отека и болезненности, в ходе подготовки к введению требуется избегать длительного соприкосновения препарата с металлическими предметами.

Аналоги

Аналогами Бупивакаина являются: Бупивакаина гидрохлорид, Бупивакаин Гриндекс, Бупивакаин-Бинергия, Маркаин Спинал, Бупивакаин-Гриндекс Спинал, Бупивакаин-М, Буванестин, Маркаин, Омникаин, Анекаин, Карбостезин, Бупикаин, Маркаин Спинал Хэви, Максикаин, Сенсоркаин, БлоккоС.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, защищенном от света, при температуре, не превышающей 25 °C, не замораживая.

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы о Бупивакаине

Немногочисленные отзывы о Бупивакаине преимущественно положительные, препарат часто используется во время родов и применяется для различного рода анестезии. Отмечается стойкий анальгезирующий эффект и хорошая переносимость средства.

Цена на Бупивакаин в аптеках

Цена на Бупивакаин раствор для инъекций, 5мг/мл:

  • упаковка 5 ампул по 4 мл – от 420 до 520 рублей;
  • упаковка 5 ампул по 10 мл – приблизительно 520 рублей.
Оцените статью:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4.4 из 5 (5 голосов)
Цены в интернет-аптеках:

Название препарата

Цена

Аптека

Бупивакаин 5мг/мл р-р д/ин 10мл №5 ампулы

526 руб.

ЗдравЗона - Интернет-АптекаЗдравЗона - Интернет-Аптека

Бупивакаин 5мг/мл раствор д/ин 4мл №5 ампулы

666 руб.

ЗдравЗона - Интернет-АптекаЗдравЗона - Интернет-Аптека
Оставить свой комментарий:
Ник:
Текст:
Популярные статьи:

все статьи

Чем опасен постоянный насморк?Чем опасен постоянный насморк?

Каждый человек хотя бы несколько раз в свое... подробнее

32834
0
Почему я худею без причины...Почему я худею без причины...

Почему я худею без причины? Каковы последстви... подробнее

30674
5
Русская баня – польза или вред?Русская баня – польза или вред?

Этот вопрос интересует очень многих. Если еще... подробнее

17827
0
Онкоцитология...Онкоцитология...

Мазок на онкоцитологию (анализ по Папаниколау... подробнее

17826
2
Пути распространения инфекции...Пути распространения инфекции...

Предупредить проникновение и развитие различн... подробнее

17826
0
Холестериновые бляшки – что за зверь?Холестериновые бляшки – что за зверь?

То, что мы едим каждый день, начинает волнова... подробнее

17826
0