Анфибра

Анфибра – антикоагулянтное средство прямого действия; низкомолекулярный гепарин.

Форма выпуска и состав

Выпускают Анфибру в форме раствора для инъекций: бледно-желтая или бесцветная прозрачная жидкость (по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 или 1 мл в ампуле объемом 1 мл; 2, 5 или 10 ампул со скарификатором ампульным или ножом для вскрытия ампул в картонной пачке; 2, 5 или 10 ампул в контурной ячейковой упаковке, 1 упаковка со скарификатором ампульным или ножом для вскрытия ампул в картонной пачке; по 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 или 1 мл в стеклянном шприце с иглой и защитным жестким колпачком для иглы, 1 шприц в контурной ячейковой упаковке, 1, 2 или 5 упаковок в картонной пачке; 2 шприца в контурной ячейковой упаковке, 1 или 5 упаковок в картонной пачке).

Состав раствора в 1 ампуле/шприце:

• активное вещество: эноксапарин натрия – 20, 40, 60, 80 или 100 мг [2000, 4000, 6000, 8000 или 10 000 анти-Ха международных единиц (ME) соответственно];
• дополнительный компонент: вода для инъекций.

Показания к применению

• тромбоз глубоких вен, включая сочетание с тромбоэмболией легочной артерии (лечение);
• острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, которым рекомендовано медикаментозное лечение или проведение последующего чрескожного коронарного вмешательства (лечение);
• острый инфаркт миокарда без зубца Q на электрокардиограмме или нестабильная стенокардия [комбинированное лечение с ацетилсалициловой кислотой (АСК)];
• венозные тромбозы и тромбоэмболии у больных, которым показан постельный режим (острая дыхательная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности III или IV класса по классификации NYHA, острая сердечная недостаточность, инфекции/ревматические болезни в острой форме в комбинации с одним из основных факторов риска венозного тромбоза, к которым относятся: тромбоэмболии и тромбозы в анамнезе, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность, ожирение, возраст старше 75 лет, гормональная терапия, хроническая дыхательная недостаточность) (в целях профилактики);
• тромбоэмболии и венозные тромбозы, обусловленные хирургическими вмешательствами, преимущественно при проведении общехирургических и ортопедических операций (в целях профилактики);
• тромбообразование в системе экстракорпорального кровообращения во время сеанса гемодиализа продолжительностью до 4 часов (в целях профилактики).

Противопоказания

Абсолютные:

• заболевания и состояния, протекающие с высоким риском возникновения кровотечения: расслаивающая аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга за исключением хирургического лечения; угрожающий аборт, неконтролируемое кровотечение, диагностированный/подозреваемый геморрагический инсульт, эноксапарин-/гепарининдуцированная тромбоцитопения тяжелого протекания (на протяжении последних месяцев);
• беременность у пациенток с искусственными клапанами сердца (в других случаях в период беременности средство допускается использовать только после тщательной оценки соотношения пользы с риском);
• период кормления грудью;
• возраст до 18 лет (профиль безопасности эноксапарина натрия у подростков и детей не был изучен);
• гиперчувствительность к составляющим препарата, гепарину или его производным (в т. ч. к низкомолекулярным гепаринам).

Относительные (Анфибру назначают с осторожностью ввиду возможного появления осложнений):

• почечная и/или печеночная недостаточность;
• нарушения системы свертывания крови, такие как тромбоцитопения, гемофилия, болезнь Виллебранда, гипокоагуляция и др.;
• осуществление эпидуральной/спинальной анестезии, вследствие угрозы развития гематомы;
• недавно перенесенный ишемический инсульт;
• роды в недавнем времени;
• бактериальный эндокардит (острая/подострая форма);
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, либо наличие других эрозивно-язвенных дефектов желудочно-кишечного тракта;
• перикардит/перикардиальный выпот;
• тяжелая форма сахарного диабета;
• внутриматочная контрацепция;
• неврологическая/офтальмологическая операция (недавно осуществленная или предстоящая);
• геморрагическая/диабетическая ретинопатия;
• активная форма туберкулеза;
• лучевая терапия (недавно перенесенная);
• тяжелые травмы, особенно центральной нервной системы;
• спинномозговая пункция (проведенная в недавнем времени);
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• болезни дыхательной или мочевыделительной системы (в активной форме);
• тяжелый васкулит;
• открытые раны на обширных участках кожного покрова;
• комбинированное использование с препаратами, влияющими на систему гемостаза.

Способ применения и дозировка

Препарат Анфибра следует вводить подкожно (п/к) в верхнебоковую/нижнебоковую части передней брюшной стенки, чередуя левую и правую сторону. Во время процедуры больной должен лежать. Иглу требуется вводить на всю длину, вертикально в складку кожи, зажатую между указательным и большим пальцами. До завершения процедуры складку кожи не следует расправлять, место инъекции после введения растирать нельзя.

Вводить раствор внутримышечно противопоказано.

Рекомендованный режим дозирования для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии с учетом риска их возникновения:

• общехирургические операции (умеренная степень риска): 1 раз в сутки в дозе 20–40 мг, первую инъекцию проводят за 2 часа до хирургического вмешательства;
• ортопедические операции (высокая степень риска): 1 раз в сутки в дозе 40 мг, первую инъекцию проводят за 12 ч до операции, или 2 раза в сутки в дозе 30 мг с первым введением спустя 12–24 часа после оперативного вмешательства; курс – 7–10 дней; при сохраняющемся риске развития данных осложнений возможна более продолжительная терапия (в ортопедии – в течение 5 недель, 1 раз в сутки по 40 мг).

При назначении чрескожной коронарной ангиопластики, эпидуральной/спинальной анестезии для снижения возможной угрозы кровотечения из спинального канала осуществлять установку/удаление катетера, желательно, при низкой антикоагулянтной активности эноксапарина натрия.

При использовании Анфибры для профилактики тромбоза глубоких вен устанавливать/удалять катетер следует через 10–12 часов после инъекций. Если препарат применяют в более высоких дозах (2 раза в сутки по 1 мг/кг или 1 раз в сутки по 1,5 мг/кг), эти процедуры требуется провести позже – через 24 часа. Последующее введение раствора осуществляют не раньше, чем спустя 2 часа после удаления катетера.

В случае назначения антикоагулянтной терапии на фоне проведения эпидуральной/спинальной анестезии необходим постоянный контроль состояния больного с целью своевременного выявления любых возможных неврологических симптомов и признаков, к которым относятся: нарушения деятельности мочевого пузыря и/или кишечника, боли в спине, нарушения моторных и сенсорных функций (слабость/онемение в нижних конечностях).

При возникновении симптомов/признаков гематомы ствола мозга требуется незамедлительное проведение диагностики и терапии, с возможным назначением спинальной декомпрессии.

Рекомендованный режим дозирования Анфибры в зависимости от показаний:

• венозные тромбозы и тромбоэмболии у больных, соблюдающих постельный режим (в целях профилактики): 1 раз в сутки в дозе 40 мг на протяжении 6–14 дней;
• тромбоз глубоких вен, в т. ч. при комбинации с тромбоэмболией легочной артерии (лечение): 1 раз в сутки в дозе 1,5 мг/кг или 2 раза в сутки в дозе 1 мг/кг; при наличии осложненных тромбоэмболических нарушений – 2 раза в сутки по 1 мг/кг, курс – 10 дней; терапию препаратом рекомендуется сочетать с применением пероральных антикоагулянтов до достижения желаемого эффекта [значение международного нормализованного отношения (МНО) должно составлять 2–3);
• инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия (лечение): каждые 12 ч в дозе 1 мг/кг в сочетании c 100–325 мг АСК 1 раз в сутки; средний курс – 2–8 дней (до стабилизации состояния);
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (лечение медикаментозное или посредством чрескожного коронарного вмешательства): курс начинают с внутривенного болюсного введения препарата в дозе 30 мг, сразу же после этого в пределах 15 минут осуществляют п/к введение в дозе 1 мг/кг (при проведении первых двух п/к инъекций эноксапарин натрия можно вводить по 100 мг); в дальнейшем п/к инъекции назначают каждые 12 часов в дозе 1 мг/кг; больным старше 75 лет внутривенное болюсное введение не рекомендуется, раствор вводят п/к 2 раза в сутки с равными интервалами по 0,75 мг/кг (при проведении первых двух п/к инъекций допустимо вводить по 75 мг), дальнейшие п/к инъекции проводят каждые 12 часов в дозе 0,75 мг/кг; при комбинированном использовании с тромболитиками (фибрин-специфическими/неспецифическими) препарат применяют в интервале от 15 минут до начала сопутствующего тромболитического лечения и до 30 минут после него; в минимальный срок после выявления заболевания в острой форме начинают одновременно прием АСК ежедневно в дозе 75–325 мг на протяжении не менее 30 дней; рекомендуемый курс лечения эноксапарином натрия – 8 дней.

Болюсное введение раствора должно осуществляться через катетер, установленный в вене. Препарат нельзя вводить/смешивать с другими лекарственными средствами. Для устранения взаимодействия в системе других препаратов с Анфиброй, катетер требуется до и после введения эноксапарина натрия промывать изотоническими растворами натрия хлорида (0,9%) или декстрозы (5%), так как их разрешено вводить с препаратом.

Для болюсного введения средства в дозе 30 мг из шприцев, содержащих 60, 80 или 100 мг, перед внутривенной инъекцией следует удалить лишний объем раствора, оставив нужную дозу (30 мг). Шприцы 40 мг в подобных случаях не применяются из-за отсутствия на них делений и невозможности правильной дозировки препарата.

Пациентам, которым назначается чрескожное коронарное вмешательство, в случае, когда последнее п/к введение было проведено меньше чем за 8 часов до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительная инъекция средства не требуется. Если период после инъекции составил более 8 часов, следует провести внутривенное дополнительное введение в дозе 0,3 мг/кг.

Для увеличения точности болюсного введения малого объема в венозный катетер рекомендуется развести Анфибру непосредственно перед применением до концентрации 3 мг/мл, посредством шприца с 60 мг эноксапарина натрия и емкости с 50 мл инфузионного раствора (хлорида натрия или декстрозы). После удаления из емкости обычным шприцем 30 мл раствора, к оставшимся 20 мл вводят из шприца для п/к введения препарат в дозе 60 мг и осторожно перемешивают. Необходимое количество разведенного средства извлекают при помощи шприца, дозу рассчитывают по следующей формуле: вес тела больного (кг) × 0,1.

Для профилактики тромбообразования в системе искусственного кровообращения в период проведения гемодиализа препарат рекомендован в дозе 1 мг/кг. В случае имеющегося высокого риска появления кровотечения дозу уменьшают на 25% при одинарном сосудистом доступе и на 50% – при двойном. В начале сеанса гемодиализа раствор вводят в артериальный участок шунта, для 4-часового сеанса достаточно обычно одной дозы, но при выявлении фибриновых колец при более длительном гемодиализе может быть дополнительно назначено введение 0,5–1 мг/кг.

Пациентам с почечной недостаточностью в тяжелой степени при клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин Анфибру назначают 1 раз в сутки: для лечения – в дозе 1 мг/кг, для профилактики – в дозе 20 мг. Данный режим дозирования не относится к случаям гемодиализа.

При наличии легкой/умеренной почечной недостаточности, а также у пожилых пациентов при отсутствии у них функциональных нарушений почек (за исключением терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST) коррекция дозы не требуется.

При клиренсе креатинина меньше 30 мл/мин для п/к введения препарат назначают в дозе:

• с лечебной целью: 2 раза в сутки по 1 мг/кг или 1 раз в сутки по 1, 5 мг/кг – обычный режим/ 1 раз в сутки по 1 мг/кг – при выраженной почечной недостаточности;
• в целях профилактики: 1 раз в сутки по 20 или 40 мг – обычный режим/1 раз в сутки по 20 мг – при выраженной почечной недостаточности.

Побочные действия

• кровотечения (являются наиболее распространенными нарушениями, преимущественно при имеющихся факторах риска): крайне часто – на фоне профилактики венозных тромбозов у хирургических больных и лечения тромбоза глубоких вен (включая наличие тромбоэмболии); часто – на фоне терапии инфаркта миокарда без зубца Q/с подъемом сегмента ST, стенокардии, профилактики венозных тромбозов у больных, находящихся на постельном режиме; нечасто – внутричерепные/забрюшинные на фоне терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, тромбоза глубоких вен (включая наличие тромбоэмболии); редко – забрюшинные на фоне терапии стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q, профилактики венозных тромбозов у хирургических больных; редкие случаи (при послеоперационном использовании проникающих катетеров, а также при эпидуральной/спинальной анестезии) – формирование нейроаксиальных гематом, способствующих появлению неврологических нарушений с различной степенью выраженности, включая необратимый или длительно сохраняющийся паралич;
• тромбоцитоз и тромбоцитопения: крайне часто – тромбоцитоз на фоне терапии тромбоза глубоких вен (с тромбоэмболией или без нее) и профилактики венозных тромбозов у хирургических больных; часто – тромбоцитопения на фоне лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, тромбоза глубоких вен (с тромбоэмболией или без нее), профилактики венозных тромбозов у хирургических больных; нечасто – тромбоцитопения на фоне лечения инфаркта миокарда без зубца Q, стенокардии, профилактики венозных тромбозов у больных, соблюдающих постельный режим; очень редко – аутоиммунная тромбоцитопения на фоне инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST; отдельные случаи – тромбоз в сочетании с аутоиммунной тромбоцитопенией (включая тромбоз с ишемией конечности или инфарктом органа);
• прочие: крайне часто – повышение показателей печеночных трансаминаз; часто – покраснение кожных покровов, крапивница, аллергические реакции, зуд, боль и гематома на участке введения; нечасто – буллезные высыпания, реакции в месте инъекций (в т. ч. некроз кожи); редко – гиперкалиемия, анафилактоидные или анафилактические реакции; некроз кожи в месте введения после возникновения эритематозных болезненных папул или пурпуры (терапию требуется отменить); твердые узелки-инфильтраты в месте инъекций, воспалительного характера, обычно проходят через несколько дней и не требуют отмены лечения.

Особые указания

Угроза развития тромбоцитопении, обусловленной гепарином, может сохраняться на протяжении нескольких лет. В случае наличия в анамнезе данных о тромбоцитопении, использование Анфибры допустимо только после получения консультации у соответствующего специалиста.

До начала терапии и во время ее проведения рекомендуется регулярный контроль числа тромбоцитов, ввиду возможного выявления развивающейся тромбоцитопении в период с 5 по 21 день с начала курса. Лечение эноксапарином натрия требуется немедленно прекратить и перевести пациента на альтернативную терапию при подтверждении значительного уменьшения количества тромбоцитов (на 30–50% меньше исходного показателя).

Для снижения угрозы появления кровотечения при проведении инвазивной сосудистой манипуляции во время терапии инфаркта миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардии не следует удалять катетер в течение 6–8 часов после п/к инъекции Анфибры. Следующее введение можно проводить только спустя 6–8 часов после удаления катетера. На протяжении этого периода требуется вести наблюдение за участком введении раствора для своевременного выявления возможных симптомов кровотечения и возникновения гематомы.

Зарегистрированы редкие случаи появления гематомы спинного мозга с дальнейшим развитием необратимого или стойкого паралича при использовании эноксапарина натрия в процессе эпидуральной/спинальной анестезии. Опасность появления этих побочных эффектов уменьшается при назначении препарата в дозе ниже 40 мг, и повышается при возрастании дозы, использовании в послеоперационный период проникающих эпидуральных катетеров и при комбинированном применении с препаратами, воздействующими на гемостаз.

Применение Анфибры в целях профилактики может быть оправдано при развитии острой инфекции только в случае удлиненного активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), а также времени свертывания, сочетающихся хотя бы с одним из следующих факторов угрозы венозного тромбоза: указания на тромбоэмболии и тромбозы в анамнезе, гормональная терапия, возраст после 75 лет, злокачественные новообразования, хроническая дыхательная или сердечная недостаточность.

Не рекомендуется чередовать лечение Анфиброй и другими низкомолекулярными гепаринами.

Лекарственное взаимодействие

Возможно усугубление риска возникновения кровотечений при комбинированном применении Анфибры со следующими препаратами: тиклопидин, системные глюкокортикостероиды, АСК, салицилаты системного действия, клопидогрел, нестероидные противовоспалительные средства (в т. ч. кеторолак), тромболитики, другие антиагрегантные препараты, антикоагулянты, декстрин с молекулярной массой 40 кДа,

Сроки и условия хранения

Хранить при температуре, не превышающей 25 °C в месте, защищенном от света и недоступном для детей.

Срок годности – 2 года.