Ботокс

Ботокс – лекарственное средство миорелаксирующего действия; ингибитор высвобождения ацетилхолина.

Форма выпуска и состав

Выпускают Ботокс в форме лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения: едва заметная белесая пленка, распределенная на дне флакона [по 100 или 200 ЕД (единиц действия) во флаконе, в картонной пачке 1 флакон].

В 1 флаконе лиофилизата содержатся:

• действующее вещество: комплекс ботулинический токсин типа A (гемагглютинин) – 100 или 200 ЕД;
• дополнительные компоненты: сывороточный альбумин человека, натрия хлорид.

Показания к применению

• спастическая кривошея (цервикальная дистония);
• гемифациальный спазм;
• блефароспазм;
• паралитический страбизм (косоглазие);
• фокальная спастичность кисти и запястья у пациентов после перенесенного инсульта;
• мимические морщины (в целях коррекции);
• локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе у детей от 2 лет.

Противопоказания

• воспалительный процесс на участке предполагаемого введения раствора;
• инфекционные болезни в острой форме;
• беременность и период кормления грудью;
• диагностированная гиперчувствительность к любому из составляющих препарата.

Дополнительно при коррекции мимических мышц и лечении блефароспазма противопоказаниями являются:

• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные грыжи в области нижних и верхних век.

С особой осторожностью требуется использовать средство при следующих состояниях/заболеваниях:

• моторные периферические нейропатические заболевания (включая моторную нейропатию и боковой амиотрофический склероз);
• выраженная слабость или атрофия мышцы, на которую сконцентрировано направленное действие препарата;
• нервно-мышечные заболевания, ввиду возможной угрозы развития клинически выраженных системных эффектов;
• признаки нарушения нервно-мышечной передачи, субклинические или клинические, такие как миастения или синдром Ламберта – Итона (из-за риска развития выраженной мышечной слабости);
• закрытоугольная глаукома (при блефароспазме, из-за антихолинергической активности, присущей ботулиническому токсину).

Дополнительно при коррекции мимических морщин:

• выраженная асимметрия лица;
• дерматохалазис, глубокие рубцы;
• наличие плотной кожи или отсутствие значительного сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин при осуществлении механического растяжения кожи.

Способ применения и дозировка

Вводить готовый раствор Ботокса должен только квалифицированный врач, у которого имеется разрешение фирмы-производителя и свидетельство о завершении курса специальной подготовки. Инъекции препарата допускается проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета. Точки для инъекций и доза устанавливаются индивидуально, с учетом локализации и выраженности мышечной гиперактивности. Иногда, при необходимости более точного определения сосредоточения патологического процесса, назначают электромиографию (ЭМГ).

Если после первой инъекции отсутствует значительное клиническое улучшение, через 30 дней после введения требуется клинически подтвердить эффективность токсина, провести анализ причины неэффективности процедуры (недостаточность дозы, неадекватно выбранные точки для инъекции и т. д.), повторно оценить целесообразность использования препарата.

Восстановление Ботокса необходимо производить только 0,9% раствором хлорида натрия для инъекций. Во флакон с лиофилизатом следует аккуратно ввести необходимую дозу растворителя и с помощью вращательных движений флакона развести порошок.

Активно встряхивать флакон не рекомендуется, т. к. это может стать причиной денатурации средства.

При добавлении 1 мл растворителя во флакон с 100 ЕД активного вещества концентрация раствора Ботокса составляет 10 ЕД на 0,1 мл. В различных препаратах единицы действия ботулинического токсина не взаимозаменяемы.

Готовый раствор является бесцветной или бледно-желтой прозрачной жидкостью без посторонних включений с возможной легкой опалесценцией. Вводят полученное средство при помощи инсулинового шприца с несъемной иглой. Хранить восстановленный препарат допускается не более 24 часов при температуре 2–8 °C.

Гемифациальный спазм и блефароспазм

Инъекции Ботокса производят иглой размером 27–30G/0,4–0,3 мм.

При лечении двустороннего блефароспазма препарат рекомендуется вводить поверхностно в верхнее веко в латеральную и медиальную часть круговой мышцы глаза и в нижнее веко, в латеральную часть круговой мышцы глаза. Также можно проводить инъекции препарата в претарзальную часть круговой мышцы глаза, область лба и бровей.

Для предупреждения развития такого осложнения как птоз требуется избегать введения раствора вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко. В целях профилактики появления диплопии (как осложнения процедуры) требуется избегать введения препарата в медиальную часть нижнего века.

Начальная доза средства (в каждую точку введения) составляет – 1,25–2,5 ЕД. Суммарная максимальная доза с каждой стороны не должна быть более 25 ЕД. Эффект от введения препарата проявляется на протяжении первых трех дней после процедуры и достигает максимума через 1–2 недели после ее завершения. Длительность терапевтического действия – 3 месяца, затем возможно повторное проведение процедуры.

В случае недостаточности эффекта от первоначального лечения дозу Ботокса при повторном введении увеличивают, но не более чем в 2 раза. Вместе с тем введение свыше 5 ЕД в каждую точку инъекции не приводит к существенным улучшениям.

Суммарная доза Ботокса при терапии блефароспазма, длящейся 12 недель, не должна быть выше 100 ЕД.

При гемифациальном спазме назначают терапию такую же, как и при одностороннем блефароспазме, если существует необходимость, инъекции назначают также в другие пораженные мышцы лица. Суммарная доза препарата при гемифациальном спазме должна быть такой же, как при терапии блефароспазма.

Профиль безопасности Ботокса для детей младше 12 лет не изучался.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

Ботокс вводят иглами размером 25–30G/0,5–0,3 мм.

Инъекции следует делать в наиболее напряженные мышцы шеи, доза препарата, введенная в одну точку, не должна быть более 50 ЕД, а при введении в грудино-ключично-сосцевидную мышцу – не более 100 ЕД.

В период первой процедуры суммарная доза препарата составляет 200 ЕД.

Для терапии цервикальной дистонии Ботокс вводят в ременную мышцу на стороне ротации и в грудино-ключично-сосцевидную мышцу на противоположной стороне.

Если поражение сопровождается подъемом плеча, дополнительные инъекции проводят в мышцу, которая поднимает лопатку, и в трапециевидную мышцу на стороне поражения.

В случае наклона головы вперед раствор вводят в грудино-ключично-сосцевидные мышцы с обеих сторон, при наклоне головы назад – в трапециевидные и ременные мышцы с обеих сторон.

При дальнейшей терапии дозы могут быть скорректированы с учетом появившихся побочных реакций и предшествовавшего результата лечения. Улучшение отмечается на протяжении первых 2 недель после инъекции Ботокса, а выраженный клинический эффект – через 6 недель после введения. Длительность последнего может достигать в среднем 12 недель, затем при необходимости проводят повторный курс, но не ранее, чем спустя 10 недель после последнего сеанса.

Для более точного определения расположения напряженных мышц при всех сложных формах кривошеи и недостаточном терапевтическом эффекте назначают проведение ЭМГ мышц шеи.

Эффективность и безопасность Ботокса у детей младше 12 лет не установлена.

Фокальная спастичность кисти и запястья у пациентов после инсульта

Инъекции Ботокса осуществляют в поверхностные мышцы иглами размером 25G, 27G, 30G, а в глубоко расположенные мышцы – более длинными.

В целях установления локализации мышц, на которые распространяется патологический процесс возможно применение ЭМГ-контроля или методов стимуляции нервных волокон. Проведение инъекций в несколько точек обеспечивает более равномерное распределение раствора в мышце, что особенно оправдано при лечении патологий крупных мышц.

Подбор количества точек введения и точной дозы проводится индивидуально с учетом числа, размеров и локализации пораженных мышц, наличия локальной мышечной слабости, степени выраженности спастичности и характера ответа пациента на предшествовавшую терапию.

Рекомендуемая суммарная доза при введении Ботокса в мышцы кисти (число точек введения – 1–2):

• 20 ЕД – в мышцу, приводящую большой палец кисти, и длинный сгибатель большого пальца кисти;
• 15–60 ЕД – в лучевой сгибатель запястья;
• 15–50 ЕД – в поверхностный/глубокий сгибатель пальцев;
• 10–50 ЕД – в локтевой сгибатель запястья.

Обычно спустя 2 недели после инъекции препарата отмечалось улучшение мышечного тонуса, выраженный клинический эффект достигался, как правило, не позже чем через 4–6 недель.

По усмотрению лечащего врача возможно повторное введение средства, но с интервалом между инъекциями не менее 12 недель. При последующих инъекциях может потребоваться коррекция дозы препарата и установление новых точек для введения в соответствии с изменением характера и степени мышечной спастичности. Ботокс следует использовать в наименьшей эффективной дозе.

При наличии фокальной спастичности препарат рекомендован в сочетании со стандартной схемой терапии.

Косоглазие (паралитический страбизм)

Для введения Ботокса применяют иглы размером 27G.

Инъекции проводят в мышцы глазного яблока при осуществлении ЭМГ-контроля. За несколько минут до процедуры рекомендуется инстилляция в конъюнктивальный мешок деконгестанта и местного анестетика в дозе 1–2 капли.

В случае небольших отклонений глазного яблока вводят минимальные дозы препарата, при терапии выраженного отклонения дозу повышают.

Рекомендуемые начальные дозы:

• горизонтальное косоглазие от 20 до 50 призматических диоптрий – в дозе 2,5–5 ЕД для любой мышцы;
• горизонтальное косоглазии менее 20 призматических диоптрий и введение в верхнюю и нижнюю прямые мышцы (производящие вертикальные движения глазного яблока) – 1,25–2,5 ЕД для любой мышцы;
• паралич отводящего нерва (VI нерва), сохраняющийся свыше 30 дней – в дозе 1,25–2,5 ЕД в медиальную прямую мышцу.

Первоначальный положительный результат наблюдается через 1–2 дня после введения Ботокса и возрастает на протяжении первой недели. Сохраняется терапевтический эффект 2–6 недель и уменьшается в течение такого же периода.

Вследствие механических факторов или неадекватного клинического ответа мышц на первую процедуру около 50% пациентов обычно нуждаются в повторном введение препарата. Для определения эффективности терапии рекомендуется проводить обследование через 1–2 недели после каждой инъекции.

Если отмечается неполная релаксация мышцы-мишени, при последующем введении допускается увеличение дозы в 2 раза, но не выше максимально допустимой дозы для однократного введения (в любую мышцу), составляющей 25 ЕД.

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе

При проведении инъекций Ботокса используют иглы размером 23–26G/0,6–0,45 мм.

Препарат рекомендуется вводить в следующие места:

• эквиноварусная деформация и спастичность стопы: в 2 точки медиальной и в 2 точки латеральной головки икроножной мышцы;
• гемиплегия: в мышцы-сгибатели предплечья;
• перекрещивание бедер: дополнительные инъекции в приводящие мышцы бедра.

На одну процедуру суммарная доза Ботокса составляет 4–6 ЕД/кг веса тела, равномерно распределенных между всеми мышцами, в которые вводят раствор, максимальная общая доза – 200 ЕД.

Клиническое улучшение наблюдается в первые 1–2 недели. Если выраженность клинического эффекта снижается наполовину, возможно повторное введение средства, но не раньше чем спустя 3 месяца после проведения предыдущей процедуры. Препарат вводят в дозе, позволяющей добиться как минимум шестимесячного интервала между инъекциями. Для улучшения результата терапии могут быть назначены физиотерапия, растяжения мышц и ортопедическая коррекция.

Мимические морщины (коррекция)

Инъекции раствора Ботокса в концентрации 100 ЕД/2,5 мл производят иглами размером 30G.

Для коррекции межбровных вертикальных мимических морщин не следует использовать средство у лиц младше 18 и старше 65 лет.

Препарат вводят в общей дозе 20 ЕД, по 4 ЕД в 5 точек:

• musculus procerus – 1 точка;
• musculus corrugator – по 2 точки с каждой стороны.

Для предупреждения возможного развития птоза требуется избегать введения раствора рядом с мышцей, поднимающей верхнее веко (особенно при наличии хорошо выраженной мышцы, опускающей верхнее веко).

Эффект терапии в виде сглаживания вертикальных мимических межбровных морщин наблюдается, как правило, в течение 7 дней после осуществления инъекции и сохраняется до 4 месяцев.

Интервалы между введениями Ботокса должны быть не менее 3 месяцев.

Побочные действия

Нежелательные эффекты, как правило, носят преходящий характер и развиваются на протяжении первых дней после введения Ботокса. В редких случаях были зарегистрированы нарушения длительность которых составляла несколько месяцев или более.

Локальная мышечная слабость относится к ожидаемым фармакологическим воздействиям ботулинического токсина на мышцу. Вместе с тем введение высоких доз препарата может также привести к слабости мышц, расположенных вблизи места инъекции.

Ниже приведены побочные реакций в зависимости от показания к использованию на основе клинического применения [частота встречаемости: очень часто (>1/10); часто (>1/100 и <1/10); нечасто (>1/1000 и <1/100); редко (> 1/10000 и <1/1000); крайне редко (<1/10000)].

Гемифациальный спазм и блефароспазм

• орган зрения: очень часто – птоз; часто – трудность смыкания век, лагофтальм, сухость в глазах, повышенное слезоотделение, фотофобия, точечный кератит; нечасто – ухудшение остроты и иные нарушения зрения, диплопия, энтропион/эктропион (заворот/выворот века), кератит; редко – отек века; крайне редко – формирование эрозий на роговице;
• нервная система: нечасто – парез/паралич мимической мускулатуры, головокружения;
• кожные покровы: нечасто – дерматит/сыпь;
• общие реакции/реакции в месте инъекции: часто – отек и/или раздражение кожи лица; нечасто – утомляемость.

Цервикальная дистония (спастическая кривошея)

• дыхательная система: нечасто – дисфония, одышка;
• опорно-двигательная система: очень часто – мышечная слабость; часто – скованность/болезненность движений;
• нервная система: часто – головная боль, гипестезия, головокружение, сомноленция, гипертонус;
• инфекции: часто – инфекции верхних дыхательных путей, ринит;
• желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): очень часто – дисфагия; часто – тошнота, сухость во рту;
• орган зрения: нечасто – птоз, диплопия;
• общие реакции/реакции в месте инъекции: очень часто – боль; часто – гриппоподобный синдром, общее недомогание, астения; нечасто – лихорадка.

Фокальная спастичность кисти и запястья у пациентов после инсульта

• орган слуха и равновесия: нечасто – головокружение;
• опорно-двигательная система: часто – мышечная слабость, боли в конечностях; нечасто – бурсит, артралгия;
• ЖКТ: нечасто – парестезии области рта, тошнота;
• нервная система: часто – гипертонус; нечасто – дискоординация, головная боль, парестезии, амнезия, гипестезия;
• сосудистая система: нечасто – ортостатическая гипотензия;
• кожные покровы: часто – пурпура, экхимозы; нечасто – дерматит, сыпь, кожный зуд;
• психика: нечасто – бессонница, депрессия;
• общие реакции/реакции в месте введения: часто – кровоизлияния/раздражение кожи в месте инъекции; нечасто – периферические отеки, общее недомогание, астения, повышенная чувствительность, боли в месте инъекции.

Косоглазие (паралитический страбизм)

Отмечаются побочные эффекты со стороны органа зрения: очень часто – нарушения движения глазного яблока, птоз; нечасто – синдром Эйди – Холмса, повреждение глазного яблока, ретробульбарное кровоизлияние; редко – кровоизлияние в стекловидное тело.

Локальный мышечный спазм при детском церебральном параличе

• нервная система: часто – парестезии, сомноленция;
• опорно-двигательная система: часто – мышечная слабость, миалгии;
• инфекции: крайне часто – инфекционный отит, вирусные инфекции;
• мочевыделительная система: часто – недержание мочи;
• кожные покровы: часто – сыпь;
• общие реакции: часто – недомогание, нарушение походки.

Мимические морщины (коррекция)

• опорно-двигательная система: часто – мышечная слабость;
• ЖКТ: часто – тошнота;
• нервная система: часто – парестезии, головные боли;
• кожные покровы: часто – стянутость кожи, эритема;
• орган зрения: часто – птоз;
• общие реакции/реакции в месте введения: часто – раздражение, отек и боли в месте инъекции, боли в области лица, экхимозы.

Реакции, обусловленные распространением токсина из места введения и его дистантным воздействием, к которым относятся дисфагия, мышечная слабость в тяжелой форме, аспирация/аспирационная пневмония (в некоторых случаях с летальным исходом), возникают очень редко.

При использовании терапевтических доз Ботокса может появиться выраженная мышечная слабость, особенно при наличии сопутствующих неврологических нарушений, в т. ч. затрудненного глотания. Пациентам из данной группы риска требуется применять препарат только после соотношения ожидаемого эффекта от терапии и возможной угрозы побочных действий препарата.

С особой осторожностью следует проводить лечение больных с указаниями в анамнезе на дисфагию или аспирацию.

На фоне терапии были зарегистрированы редкие нарушения сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, аритмии), в т. ч. у пациентов с изначально присутствовавшими факторами риска.

Отмечены случаи эпилептических припадков у лиц с предрасположенностью к этим состояниям, как правило, среди пациентов с детским церебральным параличом (связь появления этого осложнения с применением токсина не была установлена).

К иным возможным побочным эффектам терапии относятся: ухудшение остроты зрения, звон в ушах, боли в животе, рвота, анорексия, диарея, дизартрия, общее недомогание, лихорадка, обмороки, гипестезия, фокальный паралич лица, миалгии, миастения, плексопатия плечевого сплетения, радикулопатия, гипоакузис, псориазоформный дерматит, кожный зуд, многоформная эритема.

Особые указания

Ранее обездвиженные больные должны быть поставлены в известность о важности постепенного восстановления физической активности.

На фоне лечения у пациентов со спастической кривошеей возможно развитие дисфагии, выраженной в различной степени. Данное нарушение после введения препарата может сохраняться на протяжении 2–3 недель, в крайне редких случаях – до 5 месяцев.

При наличии хронического паралитического косоглазия применение Ботокса не эффективно. В комбинации с хирургическим лечением препарат может способствовать лишь уменьшению контрактуры мышц антагонистов.

Использование Ботокса может стать причиной развития головокружения, мышечной слабости, астении и нарушений зрения. При возникновении таких реакций необходимо отказаться от управления автотранспортом или другими механизмами.

Лекарственное взаимодействие

Описания клинически значимых случаев лекарственного взаимодействия Ботокса не имеется.

При комбинированном использовании эффективность Ботокса усиливают такие препараты как тетрациклин, антибиотики группы аминогликозидов, эритромицин, полимиксины и вещества, снижающие нервно-мышечную передачу (особенно курареподобные миорелаксанты).

Аналоги

Аналогами Ботокса являются: Релатокс, Ксеомин, Диспорт, Лантокс.

Сроки и условия хранения

Хранить в местах недоступных для детей при температуре 2–8 °C или от –5 °C и ниже в закрытых емкостях, маркированных и опечатанных.

Срок годности – 2 года.

Условия отпуска из аптек

Отпускается в специализированные медучреждения.