Традиционные системы перфузионно-водной манометрии находят широкое применение в диагностических целях. Манометрия пищевода высокого разрешения (МВР) проводится в связи с симптомами нарушения моторных функций пищеводного отверстия. Благодаря изучению двигательной функции пищевода, МВР позволяет получать количественные и качественные данные о координации, мышечной моторике, а также внутрипросветном давлении.
Диагностические мероприятия
Манометрия имеет особое значение в рамках проведения дифференциальной диагностики между вторичными и первичными расстройствами перистальтики пищевода. Данные нарушения могут сопровождаться:
- дисфагией;
- изжогой;
- ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью);
- не коронарными болями за грудиной.
Двигательная функция пищевода может быть нарушена вследствие продолжительных болей в грудной клетке и дисфагии. Эзофагоманометрия представляет собой золотой стандарт в рамках оценки пищеводной моторики.
Исторические факты
Впервые моторная функция пищевода была измерена с применением катетеров водно-перфузионного образца с одинарным или множественными боковыми отверстиями. При манометрии впоследствии катетеры с 4-8 отверстиями по бокам стали привычным дополнением при проведении хирургического вмешательства. Однако измерение давления НПС (нижнего пищеводного сфинктера) по-прежнему было недостижимой задачей. Это связано с тенденцией НПС смещаться в процессе глотания слегка вверх. При этом датчик фокальной точки отодвигался он зоны повышенного давления. В процессе клинических исследований фокальные датчики периодически подтягивались через заднепроходное отверстие. Однако 1977 год был ознаменован первым применением катетера датчика-рукава, в который добавили сенсорную составляющую для непрерывного измерения внутриполостного давления. МВР (методика высокоскоростной рентгеноскопии) была разработана в 90-х годах. Благодаря ей, удалось значительно увеличить количество датчиков давления с последующим уменьшением между аналогичными датчиками до 1 см. Следствием этого стала возможность измерения внутриполостного давления от верхнего до нижнего отверстия пищеводного сфинктера.
Данное исследование позволило обеспечить полное изображение двигательной функции пищевода. Кроме того, короткий интервал между трансдьюсерами позволил программному обеспечению измерять показатели давления между датчиками зонда. Существенная доработка метода дала возможность оценивать изменение давления в трехмерной плоскости. Это сыграло важную роль в топографическом подходе к отображению данных исследования. При этом высоким и низким значениям давления соответствовали различные цветовые гаммы. В результате данные манометрического исследования стало возможно отображать в виде непрерывного графика давления, в котором амплитуда выражается в цветовых оттенках. Получилась наглядная и удобная для интерпретации картина сократительной функции пищевода. Внедрение топографического метода привело к появлению новых показателей и параметров для анализа полученных данных. Возникла необходимость переоценки схемы классификации, которая первоначально была разработана для традиционных манометрических измерений.
В 2008 году после исследования пациентов и здоровых добровольцев была разработана первая официальная классификации для МВР — Чикагская классификация нарушений моторной функции пищевода. Второй пересмотр классификации был опубликован в 2012 году. В 2015-м классификация было обновлена, третья версия опубликована в журнале Neurogastroenterology and Motility. МВР становится все более востребованным методом и в настоящее время является мировым стандартом для клинической оценки нарушений моторики пищевода.
________________________________________
Основными преимуществами МВР являются: точность измерений, простота выполнения процедуры и наглядность результатов исследования. Непосредственно в процессе исследования программное обеспечение синтезирует целостную картину двигательной активности пищевода. Таким образом, изображение функциональной активности пищевода выдается на экране в трехмерном изображении в режиме реального времени.
Преимущества МВР по сравнению с водно-перфузионной манометрией:
- экран упрощает позиционирование катетера в пищеводе и снижает вероятность неправильного расположения катетера внутри пищеводной трубки;
- проводится одновременная оценка структуры давления во всех отделах пищевода, что устраняет необходимость повторного позиционирования зонда;
- сокращается время проведения манометрического исследования в сравнении с традиционной манометрией с использованием водно-перфузионных катетеров;
- более короткие интервалы между датчиками давления гарантируют сохранность соответствующей информации, а высокое разрешение приводит к большей достоверности исследования; это обеспечивает более детальную оценку измерений давления и более объективный анализ нарушения моторики пищевода;
- наконец, стандартизированный метод отображения и дополнительные компьютерные алгоритмы позволяют получить более объективную информацию по сравнению с линейными графиками, полученными при традиционной манометрии.
Показания к проведению МВР:
- дисфагия (после исключения органических причин) — для диагностики эзофагоспазма, ахалазии, неэффективной моторики пищевода;
- некоронарная боль в грудной клетке — для диагностики дистального эзофагоспазма, гиперконтрактильного пищевода, ахалазии пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД);
- предоперационное обследование больных с ахалазией кардии — для подтверждения диагноза и уточнения типа ахалазии;
- предоперационное обследование больных ГЭРБ, которым планируется антирефлюксная операция, — для исключения неэффективной моторики пищевода, ахалазии, уточнения размера ГПОД;
- предоперационное обследование больных с ожирением, которым планируется бариатрическая операция;
- контроль эффективности оперативного лечения ахалазии кардии и ГЭРБ;
- определение расстояния до НПС перед установкой рН-импедансометрического зонда;
- дисфагия после антирефлюксных операций.
В этот момент пациент не делает глотательных движений и спокойно дышит. Определение сократительной и эвакуаторной функции пищевода оценивается в ответ на десять глотков воды по 5 мл каждый. В момент глотательных движений оценивается способность ВПС и НПС к релаксации, интенсивность сокращения и перистальтическая активность грудного отдела пищевода. Кроме того, обращается внимание на наличие всех обязательных сегментов перистальтической волны. В норме наблюдается синхронная релаксация ВПС и НПС, возрастающая продолжительность и сила перистальтических сокращений при продвижении волны в дистальном направлении. Хорошо визуализируется переходная зона между проксимальным (поперечнополосатая мускулатура) и средним (гладкомышечная мускулатура) отделами пищевода (см. рис. 1б). Интервал между глотками должен составлять не менее 30 секунд.
Кроме выполнения стандартного протокола, некоторые исследователи признают важность дополнительных диагностических тестов, таких как проглатывание твердой пищи (хлеб, сухое печенье) и множественные быстрые глотки жидкости (пять глотков объемом по 2 мл, следующих с интервалом в 2–3 секунды). Это позволяет более объективно оценить латентные нарушения и резервные возможности моторной функции пищевода. Интерпретация данных Согласно Чикагской классификации, анализ и интерпретация МВР выполняются в два этапа в соответствии со схемой, представленной в табл. 1. Вначале оценивается и классифицируется каждый конкретный график давления глотка воды в отдельности, затем рассматривается совокупность выявленных изменений. С этой целью был введен интегральный показатель — дистальный сократительный интеграл (DCI, distal contractile integral), который отражает одновременно силу и скорость сокращения гладкомышечного отдела пищевода. Данный показатель рассчитывается исходя из времени сокращения, длины и амплитуды давления перистальтической волны (мм рт. ст. / см/с) (см. рис. 2)В зависимости от силы (интенсивности) сокращения Чикагская классификация подразделяет сокращения на следующие типы:
- сокращение нормальной силы: 450
- гиперсокращение: DCI>8 000 мм рт. ст. / см/с. Сокращение становится чрезмерно интенсивным и сопровождается выраженной загрудинной болью;
- неэффективное сокращение: DCI<450 мм рт. ст. / см/с.
- Кроме того, неэффективные сокращения подразделяются на неудавшиеся (DCI<100 мм рт. ст. / см/с) и ослабленные сокращения (100
Следующий показатель — дистальная латентность (DL, distal latency). Он представлен отрезком времени, продолжающимся от момента начала раскрытия ВПС до точки замедления сокращения (CDP) (см. рис. 2). В норме длительность интервала DL составляет не менее 4,5 секунды. Данный показатель был включен в анализ с целью выявления т. н. преждевременных сокращений, возникающих при диффузном (дистальном) эзофагоспазме или ахалазии 3-го типа. С патофизиологической точки зрения появление преждевременных сокращений свидетельствует о дисфункции (или гибели) ингибиторных нейронов межмышечного сплетения.
При нормальной перистальтической активности пищевода интраболюсное давление (IBP, intrabolus pressure) должно превышать внутрижелудочное, но быть не выше 30 мм рт. ст. При наличии обструкции для продвижения болюса, при сохраненной перистальтической активности грудного отдела пищевода интраболюсное давление повышается. Согласно Чикагской классификации выделяют несколько типов повышения интраболюсного давления:
- тотальное повышение интраболюсного давления — повышение интраболюсного давления (более 30 мм рт. ст.) в пищеводе на всем протяжении от НПС до ВПС. Наиболее часто наблюдается при ахалазии 2-го типа;
- сегментарное повышение интраболюсного давления — повышение интраболюсного давления от перистальтической волны грудного отдела пищевода до зоны пищеводно-желудочного соединения. Данная манометрическая картина наблюдается при механической обструкции кардии (стриктура, грыжа) или при ахалазии 3-го типа;
- повышение интраболюсного давления в зоне пищеводно-желудочного соединения (ПЖС).
